Heeft u diabetes mellitus (DM) en een verhoogd risico op een wond? Of is in het verleden een SIMM’s classificatie bij u vastgesteld? Dan bent u waarschijnlijk onder behandeling van een podotherapeut en/of een pedicure.
In 2014 is de situatie dat de zorggroep via de beleidsregel Gecoördineerde multidisciplinaire zorg voetzorg contracteert, de zogenoemde ketenzorg. Hiervan is sprake als de huisarts van de patiënt aangesloten is bij een zorggroep welke voetzorg heeft gecontracteerd. Voor de verschillende onderdelen van de DM-voetzorg sluit de zorgverzekeraar met de zorggroep een overeenkomst en de zorggroep maakt dan afspraken met podotherapeuten en pedicures. Deze bestaande situatie wijzigt niet in 2015.
Wat verandert er in 2015?
Naast de inkoop van voetzorg binnen de keten door de zorggroep kan er in 2015 ook voetzorg buiten de keten rechtsreeks gecontracteerd worden met de zorgverzekeraar via de beleidsregel Overige geneeskundige zorg. Met name voor die situaties dat de DM-voet zorg niet via de zorggroep of via het ziekenhuis /maatschap (als onderdeel van een voeten DBC) wordt gecontracteerd, zal de zorgverzekeraar op basis van de door de NZa afgegeven beleidsregel ' Overige geneeskundige zorg (beleidsregel BR/CU-7100)' in veel gevallen rechtstreeks de zorg bij de podotherapeut willen contracteren. De podotherapeut maakt dan in het kader van samenwerking en taakdifferentiatie op zijn beurt weer afspraken met pedicures.
Waar nu de (al dan niet reeds bij u vastgestelde) SIMM’s classificatie leidend is voor vergoeding vanuit de basisverzekering, zal per 1 januari 2015 vergoeding gaan plaatsvinden op basis van zorgprofielen. Een zorgprofiel is een soort ‘zorgzwaarte pakket’ wat gerelateerd is aan de risico’s die u loopt op het krijgen van wonden door slechte genezing en het risico op amputatie.
Vanaf 1 januari 2015 zal de podotherapeut een coördinerende rol gaan vervullen in de voetengezondheidszorg en een individueel behandelplan opstellen. Hierdoor bent u verzekerd van efficiënte, doelmatige voetzorg op maat, waarbij zowel de oorzaken van risicofactoren op het krijgen van een wond worden weggenomen als het aantal benodigde voetbehandelingen wordt bepaald.
Wat betekent deze verandering (contractering van voetzorg buiten de keten) voor u?
U heeft diabetes mellitus en door uw huisarts, praktijkondersteuner of podotherapeut is geconstateerd dat u een laag, middelmatig of hoog risico heeft op een wond (de zgn. SIMM’s classificatie). Op dat moment is het belangrijk om een zorgprofiel toegewezen te krijgen en u een bezoek brengt aan de podotherapeut. De podotherapeut zal naar aanleiding van een uitgebreid, volgens protocol vastgesteld, onderzoek uw zorgprofiel(zorgzwaarte) bepalen en stelt daarna een persoonlijk behandelplan voor u op. De podotherapeut stemt dit plan af met de huisarts en wanneer noodzakelijk met de pedicure en houdt uw medisch dossier betreft diabetische voetzorg bij.
Kosten en vergoedingen
Uw persoonlijke zorgprofiel is een vereiste om in 2015 in aanmerking te komen voor vergoeding van uw DM voetzorg. Deze vergoeding voor specialistische voetzorg zal vanaf zorgprofiel 2 worden bekostigd uit de basisverzekering*. Er is dan sprake van een SIMM 1 met een medische noodzaak. Wanneer de behandeling persoonlijke verzorging betreft zal dit niet meer vanuit de basisverzekering worden vergoed.
Wanneer de zorg rechtstreeks door de podotherapeut bij de zorgverzekeraar of de zorggroep wordt gedeclareerd ontvangt uw podotherapeut, afhankelijk van het vastgestelde zorgprofiel, een vaste vergoeding voor iedere patiënt die bij hem/haar bekend is. Dit is ongeacht het aantal behandelingen omdat sommige patiënten meer zorg nodig hebben dan ander patiënten om hetzelfde doel te bereiken.
Van het bedrag wat de podotherapeut ontvangt, betaalt deze vervolgens de kosten die bv. de pedicure heeft gemaakt in uw behandeltraject. U ontvangt zelf geen factuur.
Let op!
Staat u per 1 januari 2015 onder behandeling van een pedicure en is er geen persoonlijk behandelplan en een zorgprofiel vastgesteld door de podotherapeut? Dan zal uw behandeling niet meer worden vergoed uit de basisverzekering.
* Voor Zorgprofiel 1 vindt vergoeding plaats vanuit de aanvullende verzekering. Dit verschilt per verzekeraar.
Kijk voor een compleet overzicht op www.podotherapie.nl/vergoedingen.
Overige voetzorg en aanvullende verzekering in 2015
Voor de overige voetzorg die niet onder basisverzekering valt, ontvangt u ook in 2015 een vergoeding van uw zorgverzekeraar. De hoogte van deze vergoeding is afhankelijk van uw aanvullende verzekering en verschilt per verzekeraar. Dit is bijvoorbeeld van toepassing op de levering van podotherapeutische zolen. Het eigen risico is hierop niet van toepassing.
